1. Nombre completo del Solicitante:

Dirección completo del Solicitante:

2. Límite de responsabilidad solicitado:
USD por evento y limite anual

3. Actividad commercial del Solicitante

4. Patrimonio total del Solicitante

5. Personas a ser cubiertas bajo la póliza

(Nombre, Relación con el solicitante, Ciudad de Residencia)

6. Ha sido el solicitante o alguna persona listada en el punto 5 víctima de un Secuestro, ha tenido una demanda de Extorsión, sea real o amenazada? (Si la respuesta es Sí, detallar todo del evento que ocurrió):

7. Confirmar si el solicitante o alguna persona listado en el punto 5 ya tienen este tipo de seguro: